Desigualdades de poder no interior das Instituições Participativas

Os Conselhos de Saúde se compõem de três segmentos: gestores, trabalhadores e usuários do SUS.  Trata-se de um dado já tão internalizado e naturalizado que raramente suscita algum questionamento. Ao máximo procuramos verificar se, em casos concretos, a distribuição de conselheiros entre os três segmentos corresponde as percentagens definidas.  Desta forma, as relações dentro dos conselhos parecem se reduzir a relações entre segmentos.  Entretanto, quando olharmos além do discurso de segmentos, evidencia-se que esse discurso dissimula um  complexo de relações e interações entre conselheiros com uma inserção social muito distinta, principalmente no que diz respeito aos conselheiros usuários. Ao lado de um aposentado, podemos encontrar uma militante feminista, ao lado de um representante de uma associação de bairro um representante de uma associação de pessoas com deficiência ou ao lado de um agente da pastoral da saúde um representante do movimento LBGT; representantes esses, todos com interesses, valores e propostas diferentes. 

Não foi a toa que a composição dos conselhos de saúde foi assunto de debates entre os militantes do chamado movimento da reforma sanitária quando se propôs a criação dos conselhos de saúde.  Este debate resultou na atual composição  de 50% de usuários, 25% de trabalhadores e 25% de prestadores de serviços e gestores, com o objetivo de manter o equilíbrio dos interesses envolvidos, como ainda podemos ler no site do Conselho Nacional de Saúde. Este equilíbrio referia-se principalmente aos usuários, pois esta categoria era vista com a mais fundamental na perspectiva da democratização do sistema de saúde e ao mesmo tempo como a mais fraca e vulnerável ao jogo de poder entre outros atores sociais no setor da saúde.

Porém de qual equilíbrio estaríamos falando?  O segmento de usuários se refere a um universo muito mais segmentado do que o de trabalhadores de saúde ou de prestadores e gestores.  Compõe-se não simplesmente de representantes de entidades de usuários do SUS, mas de representantes de entidades com interesses muito específicos ou com interesses muito além da saúde ou muito mais gerais. Temos por exemplo, de um lado, entidades em defesa de pessoas com deficiências ou com determinadas  patologias ou entidades de gênero. De outro lado, estão presentes representantes de entidades comunitárias, associações de bairro ou de grupos religiosos. Esta segmentação e fragmentação fazem com que, a despeito de uma  percentagem maior de conselheiros usuários que sugira que estes tenham um poder maior e que  possa ter impacto em alguma votação, em muitas argumentações e discussões as possibilidades de os usuários exercerem influencia se diluam.

Não é apenas a forma de representação de usuários que aponta para desigualdades de poder. Há uma série de outras expressões dessas desigualdades que em última análise exprimem as grandes desigualdades sociais da sociedade brasileira. Podemos apontar vários fatores, relacionados entre si,  que sustentam as desigualdades:

1. A centralizaçao do poder no Executivo. É  fruto do arranjo estrutural das instituições políticas e de toda uma história de autoritarismo e mandonismo. Neste contexto, um gestor do SUS pode muitas vezes simplesmente ignorar as decisões do conselho ou em outros casos exercer um domínio no conselho, mesmo não sendo presidente. Esse domínio pode levar à cooptação de conselheiros não meramente através de poder de arguição, mas através de favores (acesso a consultas e exames, passagens e diárias para participar de encontros, uso de carro official, etc).

2. A falta de compartilhamento de informações. Os gestores dispõem de muitas informações privilegiadas (por exemplo sobre detalhes de projetos apoiados pelo Ministério da Saúde ou pela Secretaria Estadual de Saúde,  recursos financeiros disponíveis, negociações com prestadores, troca de favores entre clientelas políticas, problemas e conflitos no SUS municipal. Os trabalhadores poderão ter acesso, em grau menor ou maior, a este tipo de informações, mas os conselheiros usuários raramente, a não ser quando os gestores ativamente compartilhem informações

3. O dominio da linguagem  técnica.  Gestores e trabalhadores costumam utilizar uma linguagem ou discurso técnico. É um discurso que se volta para eficiência dos serviços de saúde ou para controle de gastos e, como tal, merece ter um lugar.  Porém, é um discurso que contemple muito mais os interesses de gestores e trabalhadores do que os usuários e dificulte a participação desses nos debates. Deve ser ressaltado que se trata de um discurso reducionista. Outros discursos mais próprios a grupos usuários merecem ser ouvidos, pois há muitas demandas e desejos em relação aos serviços de saúde que não são contemplados por discursos técnicos. O desconhecimento da pluralidade de discursos  pode ter como consequência, por exemplo, que gestores e/ou  trabalhadores consideram que os serviços estão bem organizados e acessíveis, enquanto usuários se sintam subjugados a uma crescente burocratização e  normatização de serviços. Neste contexto, parece até uma piada que a introdução de marcação de consultas por telefone por algumas equipes de saúde da família no pais, foi celebrada como grande inovação.  Além do reducionismo provocado pelo discurso técnico, não podemos excluir que este discurso possa também ser utilizado para desqualificar  conselheiros que não dominam esta linguagem,

4. A distribuição desigual de “capital social”.  Os conselheiros começam participar do conselho de saúde a partir de experiências muito distintas. Enquanto alguns conselheiros participam em redes sociais,  tem experiência de interagir ou negociar com instituições governamentais e/ou entidades e associações da sociedade civil, compartilham conhecimentos sobre a atuação de outras entidades,  há outros conselheiros  cuja experiência se deu apenas no âmbito de comunidades locais (igreja, associações comunitárias, etc). Estes últimos poderão sentir dificuldades para participar de debates que fazem referencia a atuação de inúmeros outras entidades e de programas e projetos de âmbito maior.

Um conselho de saúde como espaço, não apenas de aprovar ou reprovar  propostas ou projetos do poder executivo, mas como espaço de discussão e deliberação sobre situações - problemas do SUS, pressupõe que todos os conselheiros podem participar em igualdade de condições.  Formalmente há esta igualdade, pois todos tem direito a voz e voto.  Entretanto,  os fatores que apontamos acima, sugerem que na prática não há igualdade  e que, a despeito de discursos sobre a democratização da saúde e sobre a importância dos conselhos e conferências de saúde, a voz da maioria da população não é ouvida devido aos constrangimentos impostos por esses fatores. Fica, portanto. claro que instituir conselhos de saúde não é condição suficiente para uma gestão participativa e controle social.

Qual é então o caminho para superar pelo menos parcialmente os fatores que constrangem a igualdade e chegar a conselhos mais efetivos?  Podemos pensar em várias alternativas que não são excludentes:

1. Capacitação de conselheiros de saúde.  Sem dúvida é importante que haja politicas consistentes e duradouras de capacitação. Entretanto, esta alternativa não parece suficiente.  Uma capacitação poderá fazer com que os conselheiros compreendam melhor o lugar do conselho ou aprendam algumas habilidades, mas não permite antecipar todos os problemas com os quais um conselheiro poderá se confrontar. Além disto, haveria um custo alto, pois em  muitos municípios há grande rotatividade de conselheiros, de tal forma que um processo de capacitação permanente se torne necessário..

2. Ampla informação e discussão dos problemas. Esta alternativa é validada por diversas experiências realizadas em  outros países que evidenciam ou pelo menos sugerem que pessoas se tornem capazes para tomarem decisões competentes quando obtiverem acesso amplo a informações através de oficinas, seminários ou outros dispositivos. Entretanto, trata-se de uma alternativa que exija uma grande disponibilidade de tempo, o que falte a muitos conselheiros,

3. Profissionalização de conselheiros.  Esta alternativa garante que os conselheiros tem progressivamente mais informação e conhecimento dos problemas do SUS. Entretanto, implica que o discurso técnico se impõe a outros discursos, fazendo com que ocorra uma redução de perspectivas.

4. Capacitação de gestores sobre gestão participativa e processos de o deliberação. Enquanto sempre se enfatiza a necessidade da capacitação de conselheiros, particularmente de conselheiros usuários, talvez seja mais  necessário capacitar gestores sobre o que é gestão participativa e como superar práticas autoritárias. Parece uma alternativa promissora, mas há de se considerar que isto não remove constrangimentos estruturais, tais como a tradicional centralização do poder  no executivo que inclusive pode subjugar a ação de gestores aos prefeitos, ou fatores ligados às características dos conselheiros.

5. Capacitar todos os membros do conselho na condução de processos deliberativos.  Mesmo levando em consideração que os conselheiros entram no conselho em condições desiguais quanto  a experiências anteriores, grau de informação, capital social, capacidade de liderança e aglutinação, é possível diluir os efeitos dessas condições através de treinamentos que visam aumentar a capacidade de ouvir os outros e de formular argumentos que sejam públicos no sentido que se dirigem claramente a todos os conselheiros e são capazes de suscitar  argumentos ou respostas de todos. Entretanto, esta capacitação enfrenta limitações semelhantes aos cursos de capacitação de conselheiros.

Certamente é possível enumerar mais constrangimentos à igualdade nos conselhos e mais alternativas para tentar superar ou diminuir as desigualdades.  Entretanto, não deixa de ser uma situação problema que convoca para deliberação e argumentação.